明愛醫院早前發生醫療事故，有1名七旬老人因被餵錯食物不治。涉事的是外科病房一名75歲男病人，他在2025年3月3日於醫生下批准恢復進食糊餐，惟病人被餵錯食物，致不幸事件發生。在昨日5月6日醫院的事件根源分析委員會發表了調查報告，報告中認為事件原因和術語歧義有關。
明愛醫院七旬翁因被餵錯食物哽死
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據指當時一名護士學生於一名4年年資註冊護士指示下，在3月3日中午12時起開始為病人餵食飯、菜及肉，起初病人可以吞嚥及咀嚼，但後來出現咳嗽，緊接出現呼吸及心臟停頓。醫療團隊於餵食後3分鐘開始進行急救，為病人鉗走氣道食物殘渣，病人經搶救後一度回復心跳，但最終於同日下午1時半離世。目前2名涉事護士正休假。
調查委員會報告：原因為術語存歧義
2025年5月6日，明愛醫院公布事件的根源分析報告指出，醫療事故原因出於對有關術語有不同解讀，更有部分教材將「DAT」理解為「正餐」。調查認為，事件根本原因是醫護人員對有關術語有不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差及無法達至一致的做法。
同時事件亦涉及多項因素，包括醫護人員在釐清飲食指示方面缺乏溝通；部分電子系統內的標準膳食種類包含可耐受飲食的英文術語，可能導致醫護人員認為有關指示屬於特定的膳食種類。委員會又提到，有關術語在部分護理教學教材內的意思等同正餐，或導致在日常臨床實踐出現不同的理解。
委員會提出4項改善建議
- 明確術語定義與溝通： 統一對「可耐受飲食」等相關術語的理解，並加強醫護人員之間的溝通，確保資訊傳達一致。
- 簡化系統選項： 從所有表格和電子系統中移除「可耐受飲食」的膳食種類選項，避免因選項模糊不清而造成的混淆。
- 優化膳食管理流程： 全面改善從病人評估、資訊溝通到實際提供膳食的整個流程，確保各環節順暢銜接。
- 整合與優化系統介面： 統一膳食管理系統和電子床頭顯示板系統內的膳食選項，並優化系統介面，實現資料即時同步，減少因資訊不同步而產生的錯誤。
醫管局表示，目前已統一對「DAT」術語的定義，「DAT」應理解為按病人可耐受程度、喜好及醫療狀況，並經專業評估後制定的飲食方式，不代表任何特定的餐飲質類。醫管局稱，明愛醫院會落實執行有關建議，加強醫護人員培訓，確保正確理解有關術語，在日常實踐有效執行。
資料來源:明愛醫院／HKET
